Wzór powyższego zaświadczenia określony jest we wchodzącym w życie 1 stycznia 2012 r. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 14 września 2010 r. w sprawie formy opieki medycznej nad kobietą w ciąży, uprawniającej do dodatku z tytułu urodzenia dziecka oraz wzoru zaświadczenia potwierdzającego pozostawanie pod tą opieką (Dz. U. z 2010 r., Nr 183, poz. 1234).

Podstawa prawna:
– art. 9 i art. 15 b ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.),
– art. 3 ustawy z dnia 5 marca 2010 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. Nr 50, poz. 301).